陈玖浩
分级诊疗是合理配置医疗资源、构建科学有序就医秩序、缓解群众“看病难、看病贵”的重大举措，也是当前深化医改的重点任务。在分级诊疗体系中，县级医院发挥了承上启下的作用，分级诊疗实施的好与坏、运转机制是否流畅和县级医院有着密切联系。
宁陕县属国家级贫困县，是典型的版图大县、人口小县，因病致贫人口占贫困人口总数的32%。作为全县唯一的二级乙等综合医院，宁陕县医院如何抢抓发展机遇，推进分级诊疗，推动医院持续健康发展？
强化政府办医职能是分级诊疗的基础。要想医院回归公益性质，加大政府投入是关键。医改这几年，宁陕县制定出台了一系列公立医院综合改革补偿措施，进一步加大了财政保障投入。县财政补助县医院人员基本工资及临聘人员工资的70%，全额保障在编人员“五险一金”和临聘人员“三金”，每年安排债务偿还、大型诊疗设备、人才培养三项基金各50万元，定补资金提升到600万元。改革后，全额保障县中医院在编人员基本工资和“五险一金”，补助绩效工资的60%、临聘人员工资的70%和“三金”，妇幼保健院和镇卫生院人员工资全额纳入预算。对县级公立医院依据药品销售额的15%全额补偿，每年预算50万元作为镇卫生院药品零差率销售后的补偿。同时，突破用人机制，核定县医院、县中医院用人总额，明确年度用人计划，实行备案制管理。拓宽招聘专业类别，通过招聘、预订等方式储备卫技人员。大量人财物的投入，提升了医疗服务能力，消除了医疗机构的后顾之忧，医疗机构公益性愈发凸显，为推动分级诊疗奠定了良好基础。
做强县级医院是分级诊疗的关键。如果基层医疗服务能力不强，群众就会向上级医院跑。这就会造成医疗费用增加、报销水平降低、繁琐的转院手续、求医过程附加费用增加等问题。如何强基层？我们医院紧紧抓住对口支援机遇，实现了从“输血”到“造血”的转变。西电集团医院对口支援我院之初就是定期下派专家坐诊，帮助做一些应急医疗。2014年2月，我们多次到西电集团医院争取，针对我院医疗技术人员匮乏、医疗设备陈旧、诊疗技术较弱等情况，共建了核磁共振室、血液透析室、远程会诊室、康复理疗科、眼科、儿科、体外碎石科和影像中心8大急需科室项目。与此同时进行技术指导、人员帮带、进修培训，让我院真正具备了“造血”功能。2016年，我院门急诊11.7万余人次、出院7089人，较2014年分别增长24%、27.1 %。
一体化医疗服务是分级诊疗的具体实践。目前，各种医联体、托管兴起，但是医联体因各自立场和利益不同，较难有效落实分级诊疗，由于国家在托管医院方面没有统一的监管制度和考核标准，医院逐级托管后，各级医院之间的职责与利益以协议来约束，一旦处理不好，协议形同虚设，就会导致被托管方和老百姓的利益受损。在实践中，我院和西电集团医院、以及我县的部分镇卫生院形成了以分级诊疗为核心的“3+2+1”一体化医疗服务模式，这种模式不是所谓的“托管”，更不是简单的“医联体”，而是以政府为主导，以“三级综合医院+县级医院+乡镇卫生院”共同合作构成，从管理、技术、人才、设备、信息建设等途径入手，通过一体化诊疗服务、出入院结算、信息共享、规范管理，探索出一条贫困山区推进分级诊疗的新路子。经过运行，效果已经显现， 2016年，宁陕县内合疗患者住院率达85.73%，比2014年增长11.6%，减少患者就医支出450余万元，节约合疗资金支出300余万元。同时，坚持以病人为中心，在无障碍分诊、合疗报销、财务结算、信息系统对接等方面创新流程，原来的多次结算变为一次结算，原来需要患者办理的繁琐手续转由医疗机构办理，实现了医疗机构各自为政到整体联动、被动服务到主动服务、单一服务到套餐服务“三个转变”，达到了老百姓少跑路、少操心、方便看病的目标，群众就医满意度不断提升。
让群众看好病是分级诊疗的最终目标。医改的最终目的就是要体现医疗机构的公益性，让群众都能享受到安全、有效、方便、价廉、及时的医疗服务。在探索实践中，受到转诊病历续写、职工医保支付、内网信息互访等规定和政策的影响，制约了机制的更大突破。因此，在推进分级诊疗工作中，要充分融入“互联网+”理念，制定更加完善、优化的工作机制来保障分级诊疗工作的流畅运转，比如打破病历书写常规，通过上下级医疗机构电子病历的续写，减少医生书写病历的时间，把更多的时间还给患者。建立县域内的分级诊疗转诊中心，以居民“绿色健康卡”为基础，综合、集成基础健康档案、就诊记录、预防免疫、健康体检、计划生育等信息，通过APP客户端为分级转诊、便民医疗等服务提供更多的支持和便利。
(作者系宁陕县医院院长）
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